Варикоцеле

ВАРИКОЦЕЛЕ - САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ

Варикоцеле – это патологическое расширение и извитость вен лозовидного сплетения. Чаще всего варикоцеле появляется после 10 лет.  Риск развития растет на протяжении всего пубертатного возраста. Частота варикоцеле в препубертатном возрасте (от 7 до 13 лет) составляет - 7%. В постпубертатном возрасте (у мальчиков 13-18 лет) составляет  – 10-25%.

ЧАСТОТА ВАРИКОЦЕЛЕ ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ

В рамках диспансеризации 14-летних подростков в Ростовской области врачами ОДКБ осмотрено 1165 мальчиков. Варикоцеле было выявлено у 100 (8,5%). Среди этих подростков заболевание  по степеням распределилось следующим образом:

  I степени           43 %      

 II степени           28 %      

 III степени          29 %      

Согласно клиническим рекомендациям европейской Ассоциации урологов, частота варикоцеле у детей и подростков составляет 15-20%.

 Причины возникновения заболевания

Гемодинамический типы варикоцеле

Для того, чтобы понять причину возникновения варикоцеле, необходимо вначале обратиться к анатомическим особенностям оттока крови от яичек. Вены, отходящие от яичка, идут вдоль семенного канатика в виде сплетения, которое и называется лозовидным.  При выходе из пахового канала эти вены обычно сливаются в одну, которая уже называется яичковой веной. Далее эта вена справа впадает в нижнюю полую вену, а слева – в почечную вену. Причем, левая вена впадает в почечную вену под прямым углом, в то время как правая вена впадает в нижнюю полую под острым углом. Это и объясняет тот факт, что варикоцеле в подавляющем большинстве случаев встречается слева, так как на пути оттока крови по левой яичковой вене находится почечная вена. Причиной нарушения оттока по яичковой вене может быть аорто-мезентериальный «пинцет», при этом формируется внешняя компрессия яичковой вены  аортой или верхней брыжеечной артерией.

Однако, такая анатомическая особенность имеется у всех мужчин, а варикоцеле встречается лишь у определенной части из них. Дело в том, что на возникновение варикозного расширения вен при варикоцеле влияют те же причины, что и при обычном расширении вен на ногах. Это, в основном, врожденная слабость венозной стенки.

При варикоцеле отмечается обратный ток крови в сторону яичка и нарушение ее оттока от яичка. Это приводит к нарушению капиллярного кровообращения в яичке.

ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ПОДРОСТКА ПЕРЕД ХИРУРГОМ И ПАЦИЕНТОМ ВСЕГДА ВСТАЕТ ВОПРОС: ЗАЧЕМ И КОГДА  ОПЕРИРОВАТЬ?

ЗАЧЕМ ОПЕРИРОВАТЬ?

Варикоцеле может быть фактором риска бесплодия, но его влияние на фертильность плохо изучено, поскольку  85% пациентов с варикоцеле имеют  детей (Pinto et al, 1994; Safarinejad, 2008). [23]

ВЛИЯНИЕ НА ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ОТЦОВСТВО

Бельгийские коллеги изучили ретроспективно результаты хирургического и консервативного лечения пациентов с варикоцеле. В группе наблюдения отцами стали 91% пациентов, во второй группе, среди пациентов, которым выполнялась варикоцелэктомия  только 86% имели детей.

Проведенные исследования динамики  изменения спермограммы после варикоцелэктомии демонстрируют максимальное улучшение показателей через 6 месяцев после операции. В большинстве случаев через 18-24 мес. после варикоцелэктомии показатели спермограммы возвращаются к предоперационному уровню.

ДАННЫЕ ПО ДИНАМИКЕ СПЕРМОГРАММЫ ПОСЛЕ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ (PEDIATRICUROLOGY, 2^ndEDITIONJOHDGGEARHART)

Когда оперировать?

В современном диагностическом арсенале, используемом при обследовании подростка с бессимптомным варикоцеле, важнейшей составляющей считается изучение тестикулярного (яичкового) объема. Первые публикации посвященные зависимости между наличием тестикулярной атрофии (резкое уменьшение размеров яичка) у подростков и будущим  нарушением репродуктивной функции, сводились к констатации факта без указания значения степени уменьшения объема тестикул (яичка). При этом исследование параметров спермы не выполнялось, а критерием эффективности варикоцелэктомии считали увеличение объема яичка на стороне варикоцеле после хирургического лечения.

ФОРМУЛА РАССЧЕТА ПРОЦЕНТА ТЕСТИКУЛЯРНОЙ АТРОФИИ

Kolon et all [12] считают возможным наблюдать за пациентами с индексом атрофии более 20% в течение трех лет, так как у 71% наблюдавшихся подростков отмечалось сокращение разницы объемов яичек в процессе наблюдения.

Preston et all [13],  опираясь на данные полученные ими в ретроспективном обзоре, выявили высокую вероятность исчезновения ассиметрии роста в процессе динамического наблюдения, что позволило им предположить, что однократного ультразвукового исследования недостаточно для формирования показаний к варикоцелэктомии.

Таким образом, уменьшение объема яичка на стороне варикоцеле является важным критерием отбора больных, нуждающихся в варикоцелэктомии, однако накопленные сегодня научные данные не позволяют использовать критерий как единственный.

Основными причинами недостаточной достоверности уменьшения тестикулярного объема у детей и подростков является возможность спонтанного восстановления объема в процессе роста и отсутствие общепринятого значения индекса тестикулярной атрофии. Мы в своей работе используем подход, при котором впервые выявленная гипотрофия яичка при варикоцеле у пациентов находящихся в стадии I-III по Таннеру является основанием для выжидательной тактики. Мы считаем необходимым выполнение повторного УЗИ яичек через 6 месяцев. При отсутствии уменьшения индекса гипотрофии – считаем выявленное уменьшение объема признаком гипотрофии, и при достижении значений больше 20% рассматриваем как показание к операции.     

Накопленный опыт и изначальное понимание исследователями недостаточной специфичности уменьшения объема яичка – как критерия повреждения тестикулярной ткани у подростков явились причиной поисков альтернативных тестов, которые могли бы отражать выраженность тестикулярной альтерации при варикоцеле. 

С середины 70-х годов прошлого века в изучении бесплодия у мужчин начинают активно использовать исследования гормонального фона.  Исследование базального уровня гонадотропных гормонов гипофиза, оказывающих прямое влияние на сперматогенез, имело ограниченное значение ввиду пульсового режима секреции гонадотропин – рилизинг гормона гипоталамусом.

Для косвенного подтверждения повреждения ткани яичка используют стимуляционный тест -  LHRH ТЕСТ

                        СТИМУЛЯЦИОННЫЙ LHRH ТЕСТ

1.  Время Т° - базовый уровень ФСГ и ЛГ
2. Внутривенное введение LHRH 2/5 микрограмм/кг, но не более 100 микрограмм
3.  Время Т¹ - уровень ФСГ и ЛГ через 30 мин.
4. Время Т² - уровень ФСГ и ЛГ через 60 мин. 

Увеличение уровня ФСГ и ЛГ по отношению к базальным уровням происходит к 30 мин и снижается к 60 мин. Увеличение более чем в три раза по сравнению с исходными значениями (так называемый гипернормальный ответ) указывает на наличие недостаточности половой железы. 

В 1989 году Kass et all [14] (литературная ссылка) сообщают о собственных исследованиях гормонального ответа на ЛГРГ стимуляцию у 53 подростков со II и III степенью варикоцеле. Авторы  делают вывод о высокой информативности теста с точки зрения оценки степени альтерации тестикулярной ткани и предлагают использовать стимуляцию ЛГРГ как рутинный тест в определении показаний к варикоцеле у детей и подростков.

Практически одновременно выходят публикации Fideleff et all и Podesta et all, в которых авторы сообщают об отсутствии повышения уровня ФСГ (фолликулстимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон) в ответ на стимуляцию  ЛГРГ у больных подростков  с варикоцеле находящихся в препубертате.

Pasqualini et all [17] изучили влияние степени тестикулярной атрофии на уровень гормонального ответа на стимуляцию ЛГРГ. Ими получены данные свидетельствовавшие о достоверно более высоком ответе на стимуляцию у пациентов IV-V стадией по Таннеру и объемом левого яичка менее 80% по отношению к правому. Авторы делают вывод о высокой целесообразности выполнения варикоцелэктомии у пациентов с сочетанием выраженного уменьшения тестикулярного объема и гипернормальном ответе на ЛГРГ тест.

Таким образом, к концу двадцатого века стало понятно, что существующие критерии отбора подростков с варикоцеле нуждавшихся в варикоцелэктомии имеют существенные ограничения по их изолированному или комбинированному применению. Это понимание послужило катализатором дальнейшего поиска надежных критериев оценки степени повреждения тестикулярной ткани. С этой целью проведен ряд исследований уровня Ингибина В у подростков различного возраста в норме и при варикоцеле.

Ингибин В - гликопротеин, избирательно ингибирует освобождение ФСГ (фолликулстимулирующего гормона) из передней доли гипофиза и обладает паракринным действием в гонадах. У женщин гормон синтезируется в фолликулах, а у мужчин - в семенных канальцах яичек (клетки Сертоли).

Romeo et all 2007 [17] исследовали уровни ингибина В, базовый уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ(лютеинизирующего гормона), ответ на стимуляцию ЛГРГ  и тестикулярный объем у пациентов с левосторонним варикоцеле и контрольной группы. Авторы сообщили о снижении уровня ингибина В у пациентов с варикоцеле и  высокой корреляционной связи концентрации ингибина В с уменьшением тестикулярного объема.

Анализ публикаций посвященных изучению роли исследования уровня гормонов у подростков с варикоцеле позволяет сделать вывод о возможности использования базовых показателей ФСГ, ЛГ и в ответ на стимуляцию и уровня ингибина В, как маркеров повреждения тестикулярной ткани только у пациентов находящихся в периоде завершения пубертата (Таннер IV–V).  

Еще одни маркер предложено использовать в  оценке динамики варикоцеле и показаниях  к хирургии варикоцеле это антимюллеров гормон.

Антимюллеров гормон (АМГ) является димерным гликопротеином, относящимся к семейству бета-трансформирующих факторов роста. В ходе развития эмбриона этот гормон выделяется клетками Сертоли, и у мужчин он отвечает за атрофию Мюллеровых протоков. До момента наступления половой зрелости АМГ секретируется яичками. Постепенно, с возрастом мужчины, его уровень снижается до остаточных постпубертатных значений.

Накопленный в мире опыт позволяет использовать в качестве маркеров абсолютные и относительные показатели тестикулярного объема, показатели максимальной скорости кровотока, базовые уровни ЛГ и ФСГ, уровни ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию, уровень ингибина Б и антимюллерова гормона. Вероятно, наибольшую прогностическую информативность могут дать сочетания вышеперечисленных маркеров.

МЫ СЧИТАЕМ ПОКАЗАННЫМ ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ:

1. Уменьшения объема яичка слева (более 20%).
2. Сопутствующие заболевания яичка.
3. Двухстороннего пальпируемого варикоцеле.
4. Варикоцеле при монорхизме.
5. Патоспермии у подростков старшего возраста.
6. Симптоматического варикоцеле.

После определения показаний  к хирургии варикоцеле правомерно встает вопрос :

КАК ОПЕРИРОВАТЬ?

В настоящее время предложены различные методики хирургии варикоцеле, которые представлены в нижеуказанной таблице.

В настоящее время клиниками многих ведущих центров урологии разных стран приоритетной в хирургии варикоцеле принята методика субингвинального доступа –операция Marmar (субингвинальня микрохирургическая варикоцелэктомия). Применение этой методики позволяет контролировать и исправлять все три типа нарушения венозного оттока из яичка. При  варикоцелэктомии по  Marmar, с целью сохранения внутренней семенной артерии, необходимо использовать оптическое увеличение, так как диаметр артерии у внутреннего пахового кольца составляет 0,5 мм. Благодаря использованию оптического увеличения при этой операции сохряняются незаметные (без увеличения) лимфатические сосуды семенного канатика. Это очень важный момент в профилактике такого осложнения как гидроцеле (водянка оболочек яичка) при хирургии варикоцеле.

Так выглядит разрез при операции Мармар и послеоперационный шов.

К сожалению,  в настоящее время приходится констатировать, что не существует данных оценки  долгосрочных результатов хирургии варикоцеле, основанных на сравнении  применения различных хирургических подходов.

Сравнительный обзор 33 исследований и более чем 5000 пациентов: микрохирургическая паховая или подпаховая перевязка дает более высокую частоту наступления беременности (44,75%) в семьях оперированных пациентов, более низкую частоту рецидива и формирования гидроцеле (2,07% и 0,72) [Diegidio P, 2011]

ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ

ВЫВОДЫ

1. Лечение варикоцеле у подростков необходимо проводить  селективно.
2. Основные показания включают значительную (>20%) гипотрофию левого яичка или двустороннюю гипотрофию, боль или патоспермию (в возрасте >18 лет).
3. Операция Мармара имеет наименьший риск рецидива и развития гидроцеле.

Литература:

1.  Hösli PO. Varicocele - results following early treatment of children and adolescents]. Z Kinderchir. 1988 Jun;43(3):213-5.

2.   Okuyama A, Nakamura M, Namiki M, Takeyama M, Utsunomiya M, Fujioka H, Itatani H, Matsuda M, Matsumoto K, Sonoda T. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement. J Urol. 1988 Mar;139(3):562-4.

3.   Hösli PO. Early treatment of varicocele in children and adolescents. Helv Chir Acta. 1989 Jun;56(1-2):229-33.

4.   Мазо Е. Б., Корякин М.В., Кудрявцев Ю.В. Роль нарушений минералоглюкокортикоидной функции надпочечников в развитии бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле  // Урология и нефрология. - 1989. -N2. - С. 38-45.

5.  Kass EJ, Belman AB. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol. 1987 Mar; 137(3):475-6.

6.   Sigman M, Jarow JP. Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles. J Urol. 1997 Aug; 158(2):605-7.

7.    Kass EJ, Freitas JE, Bour JB. Adolescent varicocele: objective indications for treatment. J Urol.1989;142:579–82.

8.    Costabile RA, Skoog S, Radowich M. Testicular volume assessment in the adolescent with a varicocele. J Urol. 1992 May;147(5):1348-50.

9.   Thomas JC, Elder JS. Testicular growth arrest and adolescent varicocele: does varicocele size make a difference? J Urol. 2002;168:1689–91.

10.   Diamond DA, Zurakowski D, Bauer SB, Borer JG, Peters CA, Cilento BG, Jr, Paltiel HJ, Rosoklija I, Retik AB. Relationship of varicocele grade and testicular hypotrophy to semen parameters in adolescents. J Urol. 2007; 178:1584–8.

11.   Kogan M.I.,Afoko A.,Siziakin D., Pipchenko O., Asamani-Asante A. Results of 104 adolescents with varicocele randomised to surgery or observation and followed up for 18 months. 24 st  Annual  EUA Congress,  Stockholm  Sweden 2009 Abstract 100 Eur Urol Suppl 2009, P 145.

12.   Kolon TF, Clement MR, Cartwright L, Bellah R, Carr MC, Canning DA, Snyder HM., 3rd Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele. J Urol. 2008;180:1111–4.

13.   Preston MA, Carnat T, Flood T, Gaboury I, Leonard MP. Conservative management of adolescent varicoceles: a retrospective review. Urology. 2008 Jul;72(1):77-80

14.   Kass EJ, Freitas JE, Bour JB. Adolescent varicocele: objective indications for treatment. J Urol. 1989 Aug; 142(2 Pt 2):579-82; discussion 603-5.

15.   Cicigoi A, Bianchi M. [Early diagnosis and correct treatment of varicocele in puberty]. Arch Ital Urol Nefrol Androl. 1991 Dec;63(4):409-13.

16.   Aragona F, Ragazzi R, Pozzan GB, De Caro R, Munari PF, Milani C, Glazel GP. Correlation of testicular volume, histology and LHRH test in adolescents with idiopathic varicocele. Eur Urol. 1994;26(1):61-6.

17.   Pasqualini T, Knoblovits P, De Badiola F, Ruiz E. Hypothalamic-pituitary-gonadal damage in adolescents with varicocele. Medicina (B Aires). 1996;56(2):138-42.

18.   Romeo C, Arrigo T, Impellizzeri P, Manganaro A, Antonuccio P, Di Pasquale G, Messina MF, Marseglia L, Formica I, Zuccarello B. Altered serum inhibin b levels in adolescents with varicocele. J Pediatr Surg. 2007 Feb; 42(2): 390-4.

19.   Cortes D. Cryptorchidism—aspects of pathogenesis, histology and treatment. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. Supplementum. 1998;196:1–54. 

20.   Engeler DS, Hösli PO, John H, et al. Early orchiopexy: prepubertal intratubular germ cell neoplasia and fertility outcome. Urology. 2000;56(1):144–148. 

21.   Lee PA, O’Leary LA, Songer NJ, Coughlin MT, Bellinger MF, LaPorte RE. Paternity after unilateral cryptorchidism: a controlled study. Pediatrics. 1996;98(4):676–679. 

22.   Thorup J, McLachlan R, Cortes D, et al. What is new in cryptorchidism and hypospadias—a critical review on the testicular dysgenesis hypothesis. Journal of Pediatric Surgery. 2010;45(10):2074–2086.

23.  Pinto et al, 1994; Safarinejad, 2008