Организация реабилитационной медицинской помощи детям Ростовской области.

Проблема реабилитации детей как средство снижения заболеваемости населения в последнее время имеет большую значимость.

Понятие «медицинская реабилитация» определено статьей 40 Федерального закона №323от 21.11.2011г - «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшения качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Основные принципы медицинской реабилитации:

• Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество (непрерывность и основательность).
• Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех ее аспектов (комплексность).
• Реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в ней нуждается (доступность).
• Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость).

Комплексный подход в реабилитации детей-инвалидов в специализированном многофункциональном центре с использованием современных технологий восстановительного лечения и реабилитации, позволяет в 93% случаев добиться существенного улучшения качества здоровья и жизни детей с ограниченными возможностями.

Согласно приказу МЗ РФ от 29.12.2012 г. №1705н о «Порядке организации медицинской реабилитации». Такой подход осуществляется в «Центре медицинской реабилитации и восстановительного лечения с патологией ЦНС» ГБУ РО «ОДКБ» г. Ростова – на – Дону, включающего в себя «Отделение медицинской реабилитации для детей старшего возраста с заболеваниями центральной нервной системы и органов чувств, с заболеваниями опорно – двигательного аппарата и периферической нервной системы, для детей с нарушениями речи и слуха», «Психоневрологическое отделение»; «Дневной стационар медицинской реабилитации», а также на реабилитационных койках нейрохирургического отделения ГБУ РО «ОДКБ»; в отделениях МБУЗ «Детская городская больница» г. Новошахтинска, ГБУ РО «Центр медицинской реабилитации № 1» г. Таганрога, ООО «Центр детский и юношеских программ «МИР»» г. Таганрога, МБУЗ «Детская городская больница» г. Волгодонска, МБУЗ «Детская городская больница» г. Таганрога, на реабилитационных койках МБУЗ ЦРБ Аксайского района.

Отбор детей, нуждающихся в проведении медицинской реабилитации формируется исходя из структуры заболеваний, приводящих к инвалидизации.

Диаграмма №1
Структура детской инвалидности в Ростовской области (2016г.)
Количество детей – инвалидов - 12900 человек.

Как видно из диаграммы № 1, в структуре нозологий большая часть приходится на заболевания центральной нервной системы и психики. Для пациентов разрабатываются индивидуальные реабилитационные программы, включающие базисное медикаментозное лечение, кинезотерапию, массаж, ЛФК, ФТЛ, ИРТ, пелоидо-, гидро-, оксигенотерапии, проводятся занятия с логопедом, консультации ортопеда, психолога, психиатра, при необходимости – консультации узких специалистов ГБУ РО «ОДКБ», различные методы обследования.

С целью оптимизации оказания медицинской помощи детям в реабилитационных отделениях медицинских учреждений Ростовской области приводим перечень наиболее часто используемых реабилитационных пособий:

1. В кабинетах ЛФК применяются методики выдающихся деятелей науки и их сочетания: методы К.А. Семеновой, А.Е. Штеренгерца, С.А. Бортфельда и Е.И. Рогачева, К. и Б. Бобатов, В. Войта, методики кинезотерапии; в работе используются различные виды тренажеров - механотерапия (в том числе, тренажеры с биологически обратной связью) и предметы игрового обихода. В курсе реабилитации у детей с детским церебральным параличом используется методика лечебной физкультуры с применением динамической проприоцептивной коррекции при помощи рефлекторно – нагрузочного устройства «Гравитон». Сущность метода заключается в воздействии на мозговые структуры функциональной системы антигравитации (ФСА) потока скорректированной проприоцептивной импульсации, возникающей при выполнении ребёнком произвольных движений в устройстве. Так же применяется тренажер Гросса – это отличная помощь для реабилитации растущего организма, это современное и уникальное устройство, позволяющее передвигаться не только по всему пространству, но и вокруг своей оси. Тренажер построен таким образом, чтобы не сковывать движения верхних и нижних конечностей малыша, а специальная страховка обладает максимальным уровнем безопасности и защищает от падений. Также применяется кинезиологическое тейпирование – это простой и эффективный метод лечения растяжения связок, мышечных болей и других травм, а также гематом и отеков с помощью специальной клейкой ленты (тейпа). На выездных сертификационных циклах Международной ассоциации по тейпированию «Ортодинамика» г. Москва и «Ассоциации врачей амбулаторной реабилитации» г. Санкт-Петербург были проучены специалисты педиатрической службы ГБУ РО «ОДКБ» и других районов Ростовской области. К разновидности лечебной физкультуры относится скандинавская ходьба. Более эффективное воздействие на состояние организма, чем при обычной ходьбе, объясняется тем, что применяются палки для скандинавской ходьбы, позволяющие равномерно перераспределить нагрузку на мышцы тела. Работают одновременно верхняя и нижняя части тела, что способствует тренировке около 90% мышц. Задействуются все системы и органы. Нагрузка на мышечную систему возрастает на 45% в сравнении с обычной ходьбой, это повышает потребление кислорода, улучшаются общая гемодинамика и микроциркуляция, увеличивается сердечный выброс, активизируется деятельность сердца и мозга. Для работы с детьми, страдающими аутизмом и расстройствами аутистического спектра, используется батутотерапия. Прыжки на батуте лучше всего помогают больным с аутизмом развить крупную моторику и уменьшить тревогу. У таких детей исчезает интенсивное повторяющееся поведение.
2. Включение ботулинотерапии в программу комплексной реабилитации детей с фокальной спастичностью позволяет повысить результативность реабилитации: улучшаются двигательные функции; снижается риск необходимости оперативного вмешательства, облегчается растяжимость мышц, уменьшается болезненность во время занятий.
3. Физиотерапевтические методы являются важной составной частью комплексной реабилитации, направлены на улучшение кровоснабжения головного и спинного мозга, трофики тканей. Используются различные виды аппаратуры.
4. Пелоидотерапия - имеет большое значение в лечении различных заболеваний. Лечебные грязи оказывают расслабляющее действие на мускулатуру, снимают мышечный спазм и нормализуют сосудистый тонус. Эти эффекты играют очень важную роль при снятии болевых синдромов, скованности движений при контрактурах, при поражениях периферических нервов.
5. Гидротерапия применяется при заболеваниях центральной и периферической нервной систем, так как снижает возбудимость, оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему, уменьшает болевые ощущения и восстанавливает нервную регуляцию мышц.
6. Массажные техники используются для улучшения крово - и лимфообращения, профилактики трофических нарушений, восстановления двигательных функций, улучшения сосудистой и тканевой трофики, профилактики и лечения контрактур. Применяются общий, точечный, сегментарный виды массажей.
7. Иглорефлексотерапия - используется различные методики аккупунктурного лечения, фармакопунктура. Фармакопунктура – это сравнительно новый и весьма эффективный метод лечения, сочетающий в себе лучшие приемы и достижения традиционной и нетрадиционной медицины. Под фармакопунктурой подразумевается подкожное или внутрикожное введение лекарственных средств в биологически активные точки тела человека.
8. Гипербарическая оксигенация – это насыщение организма кислородом, способствующее нормализации ряда рефлекторных и обменных процессов. Даже незначительное повышение концентрации кислорода положительно влияет на обмен веществ. Увеличение кислородного насыщения крови рекомендуется практически при любой патологии. Широко используются кислородные коктейли.
9. Психологическая реабилитация включает в себя консультативно - диагностическую работу с пациентами. Помощь психолога заключается в определении особенностей развития каждого ребёнка, уровня сформированности его когнитивных функций, особенностей ориентировочно - познавательной сферы мышления, а также эмоционального развития, формирующегося характера и темперамента. При диагностике ребёнка в данном направлении, психолог использует следующие методики и их варианты: корректурная проба, опосредованное запоминание по Леонтьеву (детский вариант), субтесты Векслера (также в детском варианте), различные виды пиктограмм, Кубики Кооса и другие методики. Тестирование интеллектуальных способностей ребёнка проходит в игровой форме, дети с удовольствием играют и общаются с психологом, отвечают на вопросы, рисуют. При общении с детьми, имеющими проблемы в поведении, психолог использует элементы арттерапии, сказкотерапии, другие творческие приёмы, позволяющие наладить контакт ребёнка с психологом, снять внутреннее напряжение, тревогу, страхи, а также решить иные психологические проблемы, выявляемые в процессе тестирования у ребёнка. В процессе консультационно - диагностической деятельности с родителями, психолог оказывает психологическую помощь им, а также даёт рекомендации, информируя их об особенностях интеллектуального развития ребёнка, формирования его внутреннего мира.
10. Логопедическая коррекция включает в себя логоритмику (общая физическая подготовка, ритмопластика, слухоритмические игры, логопедические распевки, дыхательная гимнастика с движением по Лазареву), консультативную помощь родителям, индивидуальные логопедические занятия (формирование артикуляции звуков, лексико – грамматических категорий языка, просодической стороны речи при тугоухости), интегрированные логопедические фронтальные занятия (при алалии, дизартрии), логопедический массаж по показаниям для снятия гипертонуса и гипотонуса артикуляционного аппарата. Для детей, страдающих аутизмом и расстройствами аутистического спектра, применяются следующие методики: 1) ABA - Прикладной анализ поведения (applied behavior analysis – ABA) или "Модификация поведения". Существует уже около тридцати лет. Основывается на идее, что любое поведение влечет за собой некоторые последствия, и если ребенку последствия нравятся, он будет это поведение повторять. При этом подходе все сложные навыки, включая речь, творческую игру, умение смотреть в глаза и другое, разбиваются на мелкие блоки – действия (behaviors). Каждое действие разучивается с ребенком отдельно, затем действия соединяются в цепь, образуя сложное действие. При разучивании действий ребенку дают задание, если он не может справиться один, дают подсказку, а затем вознаграждают правильные ответы и игнорируют неправильные. 2) Методика Стенли Гринспана - «Игровое время" (FLOOR TIME). Использует интересы ребенка, даже патологические для установления с ним контакта.

С целью повышения квалификации специалистов, обмена опытом в течение 2017 года были проведены научно-практические конференции, посвященные актуальным вопросам медицинской реабилитации. В конференциях участвовали представители ассоциации врачей амбулаторной реабилитации г. Санкт – Петербурга, представители кафедры нейрохирургии и нервных болезней РостГМУ, представители администрации ГБУ РО «ОДКБ», врачи различных специальностей ГБУ РО «ОДКБ», а так же специалисты Ростовской и Калининградской областей.

За прошедший период с момента основания службы проведена большая работа по организации детской реабилитации в области, что нашло свое отражение в результатах профильной комиссии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (детский сектор) в рамках конгресса по нейрореабилитации в июне 2017 года. Профильной комиссией было отмечено:

Создание нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи детям в области:

1. Ростовская область занимает 6-е место среди всех субъектов Российской Федерации по коечной мощности реабилитационных учреждений (отделений) – 342 койки на 31.12.2016 года и по эффективности их работы.
2. Ростовская область занимает 4-е место среди всех субъектов Российской Федерации по открытию реабилитационных учреждений (отделений) по профилю: Неврология.

Таким образом, целью восстановительного лечения детей является возвращение больного ребёнка в характерные для его возраста условия жизни, а при отсутствии такой возможности - обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптация к новым условиям существования. Раннее выявление нарушений в состоянии здоровья детей, ведущих к ограничению жизнедеятельности организма ребёнка и возникновению инвалидности, комплексная реабилитация пациентов позволяет добиться в значительной степени их бытовой и социальной адаптации, тем самым, сохраняя трудовые ресурсы страны.